【STV 김민디 기자】“병원에선 백내장이라며 수술을 안하면 큰 일이 날 것처럼 말해 정상적인 진단과 진료를 받고 수술을 했는데, 보험사에서는 실손보험 처리가 안된다고 하면 어떻게 하라는 건가요?” 지난 4월 백내장 수술 이후 보험사와 분쟁을 겪고 있는 김아무개씨의 말이다. 

환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원 치료로 인정해서는 안 된다는 대법원의 판결이 나왔다.

백내장 수술을 받는 환자가 실손보험에 가입했다 하더라도 건강보험 비급여 수술 비용의 상당액을 보험금으로 지급받기 어려워졌다는 것이다.

이전까지 백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 환자의 개별 치료조건과 무관하게 입원치료로 인정돼왔다. 포괄수가제란 검사, 처치, 진단 등 의료 행위를 세분해 진료비를 매기는 대신 한 질환에 필요한 여러 치료 항목을 묶어 진료비를 책정하는 방식을 말한다. 이 때문에 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 치료의 실질과 관계없이 입원치료로 인정됐다.

보험업계에 따르면, 백내장 수술 비용은 다초점 렌즈 삽입술을 기준으로 건강보험 급여 항목과 비급여 항목을 합해 한쪽 눈당 평균 400만~600만원 선이다. 일반적으로 양쪽 눈 모두 수술받기 때문에 1000만원 내외의 비용이 발생한다. 건강보험 급여항목에서 40만~50만원 정도 부담하는 단초점 렌즈 삽입술보다 상당히 비싸지만, 최근 실손보험 가입자의 상당수가 실손보험금 지급을 믿고 이를 선택하고 있다.

금감원에 따르면 지난해 실손보험에서만 2조8600억원 적자가 발생했으며 가장 많은 실손보험금이 지급된 진료항목 중 2위가 백내장인 것으로 조사됐다.

이는 보험사가 입원치료의 적정성을 인정하지 않을 경우 백내장 수술 비용의 대부분을 환자가 직접 부담할 수도 있다는 것이다.

금융당국 관계자는 "꼭 입원치료를 받아야 할 백내장 환자도 있는데 이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다"며 "입원치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제가 될 것으로 보인다"고 전했다.